診断書・証明書等について
お申込～お受け取りまでの流れ
注意事項
○事前に電話・窓口にお問い合わせください。
○電話によるお申し込みは原則できません。「診断書・証明書 交付申請書」を受け取ってからの作成とさせていただきます。
○お申し込みから作成まで２週間ほど猶予をいただいておりますので、余裕を持ってお申し込みください。
○「診断書・証明書 交付申請書」 は、種類ごとに1枚必要となります。
○指定の診断書・証明書の様式がある場合は、「診断書・証明書 交付申請書」 と併せてご提出ください。
○診断書を作成するにあたって、医師の診察が必要な場合があります。
○診断書は医師の判断で作成しておりますので、ご希望の内容に沿えない場合がございます。
○書類作成後にお申込みのキャンセルをされましても、文書料金はお支払いいただきます。
ただし、医師の判断により作成できない場合は返金いたします。
○お支払い後にキャンセルされましても、返金はできません。
○診断書・証明書受け取り後に紛失され、再発行をご希望の場合、再度同等の文書料金をお支払いいただきます。
○利用者さんご本人・ご家族以外の第三者が申請やお受け取りの場合は、必ず委任状が必要となります。
○郵送での受け取りをご希望の方は、文書代+郵送代の振込が確認でき次第、送付いたします。
お申し込み方法
受付窓口
○「診断書・証明書 交付申請書」に必要事項をご記入の上、受付窓口にご提出ください。
○指定の様式がある場合は、申請書と併せてご提出ください。
○指定の様式がある場合は、申請書と併せてご提出ください。
※「診断書・証明書 交付申請書」は、受付窓口とHPに用意しています。
郵送申込
○郵送で申し込みを希望される場合は、まず電話（097-586-5252）でお問い合わせください。
↓
○「診断書・証明書 交付申請書」を印刷して、必要事項をご記入ください。
↓
○1～4を下記住所まで郵送してください。
1.記入した申請書
2.申請者及び書類が必要な方の身分証明書（運転免許証・健康保険証※1・マイナンバーカード等）のコピー
※1 健康保険証のコピーを送付される場合は、被保険者等記号・番号等がわからないように黒く塗りつぶして下さい。
3.指定の様式（あれば）
4.委任状（ご本人・利用者さん家族以外の方が申し込まれる場合）
郵送先 〒870-0864
大分県大分市大字国分字六重原567番地3
大分療育クリニック 文書受付
オンライン申込
○オンラインで申し込みを希望される場合は、まず電話（097-586-5252）でお問い合わせください。
↓
○「診断書・証明書 交付申請書」を印刷して、必要事項をご記入ください。
↓
○下記フォームに必要事項を入力の上、1～4のファイル（写真でも可）を添付して送信してください。
1.記入した申請書
2.申請者及び書類が必要な方の身分証明書（運転免許証・健康保険証※1・マイナンバーカード等）のコピー
※1 健康保険証のコピーを送付される場合は、被保険者等記号・番号等がわからないように黒く塗りつぶして下さい。
3.指定の様式（あれば）
4.委任状（ご本人・利用者さん家族以外の方が申し込まれる場合）
★記入した申請書・委任状につきましては、捨てずに受領時にご持参ください。
受領方法
【窓口での受け取り】
○文書ができましたら、担当者からご連絡をいたします。受付窓口にお越しください。
○受領の際には本人確認のため、診察券・身分証明書（健康保険証またはマイナンバーカード）を必ずご持参ください。
○受領の際には本人確認のため、診察券・身分証明書（健康保険証またはマイナンバーカード）を必ずご持参ください。
オンライン申込をされた方は、ご記入いただいた「診断書・証明書 交付申請書」原本もご持参ください。
※受け取りの際にご用意できなければ、書類をお渡しできない場合がございますのでご注意ください。
【郵送での受け取り】
◯文書ができましたら、担当者からご連絡いたします。
◯文書ができましたら、担当者からご連絡いたします。
○文書代+郵送代を下記口座にお振込みください。入金確認後、発送いたします。
振込先 豊和銀行（銀行コード：0590） 賀来支店（店番：048）
口座番号：1102356
社会福祉法人 別府発達医療センター
（しゃかいふくしほうじん べっぷはったついりょうせんたー）
※振込手数料はご負担ください。
※必ず利用者さんのお名前でお振込ください。
（しゃかいふくしほうじん べっぷはったついりょうせんたー）
※振込手数料はご負担ください。
※必ず利用者さんのお名前でお振込ください。
書式
 | 診断書・証明書 交付申請書 (2025-05-01 ・ 526KB) |
| 委任状 (2025-05-01 ・ 53KB) |
診断書・証明書料金
