適切な意思決定支援に関する指針
１．基本方針
人生の最終段階を迎えた利用者・家族等と、医師をはじめとする医療・ケアチームが、最善の医療・ケアを作り上げていくため、利用者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、利用者本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めるものとする。
２．人生の最終段階における医療・ケアの在り方
（１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、医療・ケアを進めるものとする。
（２）本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人・家族が自らの意思をその都度示し、伝えられるような話し合いを繰り返し行うものとする。
（３）本人が自らの意思を伝えられない（伝えられない状態になる）可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくものとする。
（４）医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
（５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
（６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしない。
３．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合
①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成されるケース会議で協議を行い、医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思は変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行う。
また、このとき、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行うものとする。
③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療録・個別支援計画等の文書にまとめておくものとする。
（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる。
②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかに ついて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとる。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療録・個別支援計画等の文書にまとめておくものとする。
（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合における方針の決定に際し、
①医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
②本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
③家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当 で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
などについては、倫理委員や弁護士等の複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行う。
附 則
この指針は、令和７年２月１日から施行する。